آبله میمون

آبله میمون یک زئونوز ویروسی (ویروسی است که از حیوانات به انسان منتقل می شود) با علائمی مشابه علائمی که در گذشته در بیماران آبله دیده می شد، اگرچه از نظر بالینی شدت آن کمتر است. با ریشه کنی آبله در سال 1980 و متعاقباً توقف واکسیناسیون آبله، آبله میمون به عنوان مهم ترین ویروس ارتوپاکس برای سلامت عمومی مطرح شد. آبله میمون عمدتاً در مرکز و غرب آفریقا، اغلب در مجاورت جنگل های بارانی استوایی رخ می دهد و به طور فزاینده ای در مناطق شهری ظاهر می شود. میزبان حیوانات شامل طیفی از جوندگان و پستانداران غیر انسانی است.

عامل بیماری زا

ویروس آبله میمون یک ویروس DNA دو رشته ای پوشش دار است که متعلق به جنس Orthopoxvirus از خانواده Poxviridae است. دو کلاد ژنتیکی مجزا برای ویروس آبله میمون وجود دارد: کلاد آفریقای مرکزی (حوضه کنگو) و کلاد آفریقای غربی. کلاد حوضه کنگو از لحاظ تاریخی باعث بیماری شدیدتر شده است و تصور می شد که بیشتر قابل انتقال است. تقسیم جغرافیایی بین دو کلاد تاکنون در کامرون بوده است، تنها کشوری که هر دو کلاد ویروس در آن یافت شده است.

میزبان طبیعی ویروس آبله میمون

گونه های مختلف جانوری به عنوان حساس به ویروس آبله میمون شناسایی شده اند. این شامل سنجاب‌های طناب‌دار، سنجاب‌های درختی، موش‌های صحرایی گامبیایی، موش زمستان خواب، نخستی‌های غیرانسانی و سایر گونه‌ها می‌شود. عدم قطعیت در مورد تاریخچه طبیعی ویروس آبله میمون باقی مانده است و مطالعات بیشتری برای شناسایی مخزن(های) دقیق و چگونگی حفظ گردش ویروس در طبیعت مورد نیاز است.

شیوع Monkeypox

آبله میمون انسان برای اولین بار در سال 1970 در جمهوری دموکراتیک کنگو در یک پسر 9 ماهه در منطقه ای که آبله در سال 1968 از بین رفته بود در انسان شناسایی شد. از آن زمان، بیشتر موارد از مناطق روستایی و جنگلی گزارش شده است. حوضه کنگو، به ویژه در جمهوری دموکراتیک کنگو و موارد انسانی به طور فزاینده ای از سراسر آفریقای مرکزی و غربی گزارش شده است.

از سال 1970، موارد انسانی آبله میمون در 11 کشور آفریقایی گزارش شده است: بنین، کامرون، جمهوری آفریقای مرکزی، جمهوری دموکراتیک کنگو، گابن، ساحل عاج، لیبریا، نیجریه، جمهوری کنگو، سیرالئون و سودان جنوبی.

بار ( burden ) واقعی آبله میمون مشخص نیست. به عنوان مثال، در سال 1996-1997، شیوع بیماری در جمهوری دموکراتیک کنگو با نسبت مرگ و میر کمتر و نرخ حمله بالاتر از حد معمول گزارش شد. شیوع همزمان آبله مرغان (ناشی از ویروس واریسلا، که یک ویروس ارتوپاکس نیست) و آبله میمون پیدا شد، که می تواند تغییرات واقعی یا ظاهری در پویایی انتقال را در این مورد توضیح دهد.

از سال 2017، نیجریه با بیش از 500 مورد مشکوک و بیش از 200 مورد تایید شده و نسبت مرگ و میر تقریباً 3٪ شیوع گسترده ای را تجربه کرده است. گزارش موارد تا امروز ادامه دارد.

اولین شیوع در خارج از آفریقا

آبله میمون یک بیماری با اهمیت بهداشت عمومی جهانی است زیرا نه تنها کشورهای آفریقای غربی و مرکزی بلکه سایر نقاط جهان را نیز درگیر می کند. در سال 2003، اولین شیوع آبله میمون در خارج از آفریقا در ایالات متحده آمریکا بود و با تماس با سگ‌های خانگی آلوده دشت‌زار مرتبط بود. این حیوانات خانگی با موش‌های کیسه‌دار گامبیایی و خوابگاهی که از غنا به کشور وارد شده بودند، نگهداری می‌شدند. این شیوع منجر به بیش از 70 مورد آبله میمون در ایالات متحده شد.

آبله میمون نیز در مسافرانی از نیجریه به اسرائیل در سپتامبر 2018، به بریتانیا در سپتامبر 2018، دسامبر 2019، می 2021، و می 2022، به سنگاپور در می 2019 گزارش شده است. و به ایالات متحده آمریکا در ژوئیه و نوامبر 2021. در می 2022، موارد متعدد آبله میمون در چندین کشور غیر بومی شناسایی شد. در حال حاضر مطالعاتی برای درک بیشتر اپیدمیولوژی، منابع عفونت و الگوهای انتقال در حال انجام است.

انتقال

انتقال از حیوان به انسان

انتقال از حیوان به انسان (زئونوز) می تواند از تماس مستقیم با خون، مایعات بدن، یا ضایعات پوستی یا مخاطی حیوانات آلوده رخ دهد. در آفریقا، شواهدی از عفونت ویروس آبله میمون در بسیاری از حیوانات از جمله سنجاب های طناب، سنجاب های درختی، موش های صحرایی گامبیایی، خوابگاه، گونه های مختلف میمون ها و غیره یافت شده است. مخزن طبیعی آبله میمون هنوز شناسایی نشده است، اگرچه جوندگان محتمل ترین آنها هستند. خوردن گوشت ناکافی پخته شده و سایر محصولات حیوانی حیوانات آلوده یک عامل خطر احتمالی است. افرادی که در مناطق جنگلی یا نزدیک آن زندگی می کنند ممکن است در معرض حیوانات آلوده غیرمستقیم یا سطح پایین قرار بگیرند.

انتقال از انسان به انسان

انتقال از انسان به انسان می تواند در اثر تماس نزدیک با ترشحات تنفسی، ضایعات پوستی فرد آلوده یا اشیاء آلوده اخیر ایجاد شود. انتقال از طریق ذرات تنفسی قطرات معمولاً مستلزم تماس طولانی مدت چهره به چهره است که کارکنان بهداشتی، اعضای خانواده و سایر تماس های نزدیک موارد فعال را در معرض خطر بیشتری قرار می دهد. با این حال، طولانی‌ترین زنجیره انتقال ثبت شده در یک جامعه در سال‌های اخیر از 6 به 9 عفونت متوالی فرد به فرد افزایش یافته است. این ممکن است نشان دهنده کاهش ایمنی در همه جوامع به دلیل توقف واکسیناسیون آبله باشد.
انتقال همچنین می تواند از طریق جفت از مادر به جنین (که می تواند منجر به آبله میمون مادرزادی شود) یا در طی تماس نزدیک در حین تولد و پس از تولد رخ دهد. در حالی که تماس فیزیکی نزدیک یک عامل خطر شناخته شده برای انتقال است، در حال حاضر مشخص نیست که آیا آبله میمون می تواند به طور خاص از طریق راه های انتقال جنسی منتقل شود یا خیر. برای درک بهتر این خطر به مطالعاتی نیاز است.

علائم و نشانه ها

دوره کمون (فاصله از عفونت تا شروع علائم) آبله میمون معمولا از 6 تا 13 روز است اما می تواند بین 5 تا 21 روز باشد.

عفونت را می توان به دو دوره تقسیم کرد:

دوره اول

دوره تهاجم (که بین 0 تا 5 روز طول می کشد) با تب، سردرد شدید، لنفادنوپاتی (تورم غدد لنفاوی)، کمردرد، میالژی (دردهای عضلانی) و آستنی شدید (کمبود انرژی) مشخص می شود. لنفادنوپاتی یک ویژگی متمایز آبله میمون در مقایسه با سایر بیماری هایی است که ممکن است در ابتدا مشابه ظاهر شوند (آبله مرغان، سرخک، آبله).

دوره دوم

رویش جوش معمولاً در عرض 1 تا 3 روز پس از ظهور تب شروع می شود. بثورات بیشتر بر روی صورت و اندام‌ها متمرکز است تا روی تنه. صورت (در 95٪ موارد)، کف دست ها و کف پاها (در 75٪ موارد) را درگیر می کند. همچنین غشاهای مخاطی دهان (در 70٪ موارد)، دستگاه تناسلی (30٪)، ملتحمه (20٪) و همچنین قرنیه تحت تأثیر قرار می گیرند. بثورات به طور متوالی از ماکول ها (ضایعات با پایه صاف) به پاپول (ضایعات سفت کمی برجسته)، وزیکول (ضایعات پر از مایع شفاف)، پوسچول (ضایعات پر از مایع زرد رنگ)، و پوسته هایی که خشک می شوند و می ریزند، تکامل می یابد. تعداد ضایعات از چند تا چند هزار متغیر است. در موارد شدید، ضایعات می‌توانند تا زمانی که بخش‌های بزرگی از پوست از بین برود، با هم ترکیب شوند.

تشخیص

تشخیص افتراقی بالینی که باید در نظر گرفته شود شامل سایر بیماری‌های راش مانند آبله مرغان، سرخک، عفونت‌های پوستی باکتریایی، گال، سیفلیس و آلرژی‌های مرتبط با دارو است. لنفادنوپاتی در مرحله پرودرومال بیماری می تواند یک ویژگی بالینی برای تشخیص آبله میمون از آبله مرغان یا آبله مرغان باشد.

در صورت مشکوک شدن به آبله میمون، کارکنان بهداشتی باید نمونه مناسبی را جمع آوری کرده و به آزمایشگاهی با قابلیت مناسب انتقال دهند. تایید آبله میمون به نوع و کیفیت نمونه و نوع آزمایش آزمایشگاهی بستگی دارد. بنابراین، نمونه ها باید مطابق با الزامات ملی و بین المللی بسته بندی و ارسال شوند.

واکنش زنجیره ای پلیمراز (PCR) با توجه به دقت و حساسیت آن، تست آزمایشگاهی ارجح است. برای این منظور، نمونه‌های تشخیصی بهینه برای آبله میمون‌ها از ضایعات پوستی – سقف یا مایع وزیکول‌ها و پوسچول‌ها و پوسته‌های خشک هستند. در صورت امکان، بیوپسی یک گزینه است. نمونه های ضایعه باید در یک لوله خشک و استریل (بدون محیط انتقال ویروس) و سرد نگهداری شوند.

آزمایش خون PCR معمولاً به دلیل کوتاه بودن مدت زمان ویروس در خون نسبت به زمان جمع آوری نمونه پس از شروع علائم قطعی نیست و نباید به طور معمول از بیماران جمع آوری شود.

از آنجایی که ارتوپاکس ویروس‌ها از نظر سرولوژیکی واکنش متقاطع دارند، روش‌های تشخیص آنتی‌ژن و آنتی‌بادی تأیید اختصاصی آبله میمون را ارائه نمی‌کنند. بنابراین، روش های سرولوژی و تشخیص آنتی ژن برای تشخیص یا بررسی موردی در مواردی که منابع محدود هستند توصیه نمی شود. علاوه بر این، واکسیناسیون اخیر یا از راه دور با یک واکسن مبتنی بر واکسینیا (مثلاً هرکسی که قبل از ریشه کنی آبله واکسینه شده است، یا اخیراً به دلیل خطر بالاتر واکسینه شده است مانند پرسنل آزمایشگاه ارتوپاکس ویروس) ممکن است منجر به نتایج مثبت کاذب شود.

به منظور تفسیر نتایج آزمایش، ضروری است که اطلاعات بیمار با نمونه ها ارائه شود، از جمله:

الف) تاریخ شروع تب
ب) تاریخ شروع بثورات
ج) تاریخ جمع آوری نمونه
د) وضعیت فعلی فرد (مرحله راش)
ه) سن

درمان

مراقبت بالینی برای آبله میمون باید به طور کامل برای کاهش علائم، مدیریت عوارض و جلوگیری از عواقب طولانی مدت بهینه شود. برای حفظ وضعیت تغذیه مناسب باید به بیماران مایعات و غذا داده شود. عفونت های باکتریایی ثانویه باید همانطور که نشان داده شده درمان شوند. یک عامل ضد ویروسی به نام tecovirimat که برای آبله ساخته شده بود، توسط آژانس دارویی اروپا (EMA) برای آبله میمون در سال 2022 بر اساس داده های مطالعات حیوانی و انسانی مجوز دریافت کرد. هنوز به طور گسترده در دسترس نیست.

اگر برای مراقبت از بیمار استفاده می شود، tecovirimat باید به طور ایده آل در زمینه تحقیقات بالینی با جمع آوری داده های آینده نگر نظارت شود.

واکسیناسیون

واکسیناسیون علیه آبله از طریق چندین مطالعه مشاهده ای نشان داده شد که حدود 85 درصد در پیشگیری از آبله میمون موثر است. بنابراین، واکسیناسیون قبلی آبله ممکن است منجر به بیماری خفیف‌تری شود. شواهد واکسیناسیون قبلی علیه آبله را معمولاً می توان به صورت اسکار روی بازو یافت. در حال حاضر، واکسن‌های اصلی (نسل اول) آبله دیگر در دسترس عموم نیستند. برخی از پرسنل آزمایشگاه یا کارکنان بهداشت ممکن است واکسن جدیدتری برای آبله دریافت کرده باشند تا از آنها در صورت قرار گرفتن در معرض ارتوپاکس ویروس در محل کار محافظت شود.

یک واکسن جدیدتر بر اساس یک ویروس واکسینیا ضعیف شده اصلاح شده (سویه آنکارا) برای پیشگیری از آبله میمون در سال 2019 تأیید شد. این واکسن دو دوز است که در دسترس بودن آن محدود است. واکسن‌های آبله و آبله میمون در فرمول‌بندی‌های مبتنی بر ویروس واکسینیا به دلیل محافظت متقاطع برای پاسخ ایمنی به ویروس‌های ارتوپکس ایجاد می‌شوند.

جلوگیری

افزایش آگاهی از عوامل خطر و آموزش مردم در مورد اقداماتی که می توانند برای کاهش قرار گرفتن در معرض ویروس انجام دهند، استراتژی اصلی پیشگیری از آبله میمون است. اکنون مطالعات علمی برای ارزیابی امکان سنجی و مناسب بودن واکسیناسیون برای پیشگیری و کنترل آبله میمون در حال انجام است. برخی از کشورها سیاست هایی برای ارائه واکسن به افرادی که ممکن است در معرض خطر باشند مانند پرسنل آزمایشگاه، تیم های واکنش سریع و کارکنان بهداشتی دارند.

کاهش خطر انتقال انسان به انسان

نظارت و شناسایی سریع موارد جدید برای مهار شیوع بسیار مهم است. در طول شیوع آبله میمون انسان، تماس نزدیک با افراد آلوده مهم ترین عامل خطر برای عفونت ویروس آبله میمون است. کارکنان بهداشتی و اعضای خانواده در معرض خطر بیشتری برای ابتلا هستند. کارکنان بهداشتی که از بیماران مبتلا به عفونت مشکوک یا تایید شده ویروس آبله میمون مراقبت می کنند، یا نمونه هایی از آنها را به کار می گیرند، باید اقدامات احتیاطی استاندارد کنترل عفونت را اجرا کنند. در صورت امکان، افرادی که قبلاً علیه آبله واکسینه شده اند باید برای مراقبت از بیمار انتخاب شوند.

نمونه های گرفته شده از افراد و حیوانات مشکوک به عفونت ویروس آبله میمون باید توسط کارکنان آموزش دیده ای که در آزمایشگاه های مجهز کار می کنند نگهداری شود. نمونه های بیمار باید طبق دستورالعمل سازمان بهداشت جهانی برای حمل و نقل مواد عفونی برای حمل و نقل با بسته بندی سه گانه آماده شوند.

شناسایی خوشه‌هایی از موارد آبله میمون در چندین کشور غیر بومی بدون پیوند مستقیم سفر به یک منطقه بومی در ماه مه 2022 غیر معمول است. تحقیقات بیشتر برای تعیین منبع احتمالی عفونت و محدود کردن گسترش بیشتر در حال انجام است. از آنجایی که منبع شیوع این بیماری در حال بررسی است، بررسی همه روش های احتمالی انتقال به منظور حفظ سلامت عمومی مهم است.

کاهش خطر انتقال انسان و دام

با گذشت زمان، بیشتر عفونت های انسانی ناشی از انتقال اولیه از حیوان به انسان است. از تماس محافظت نشده با حیوانات وحشی، به ویژه آنهایی که بیمار یا مرده هستند، از جمله گوشت، خون و سایر قسمت های آنها باید اجتناب شود. علاوه بر این، تمام غذاهای حاوی گوشت حیوانی یا قطعات آن باید قبل از مصرف کاملاً پخته شوند.

پیشگیری از آبله میمون از طریق محدودیت در تجارت حیوانات

برخی از کشورها مقرراتی را وضع کرده اند که واردات جوندگان و نخستی های غیر انسانی را محدود می کند. حیوانات اسیر که به طور بالقوه آلوده به آبله میمون هستند باید از حیوانات دیگر جدا شده و بلافاصله در قرنطینه قرار داده شوند. هر حیوانی که ممکن است با حیوان آلوده تماس داشته باشد باید قرنطینه شود، با اقدامات احتیاطی استاندارد رفتار شود و علائم آبله میمون به مدت 30 روز تحت نظر باشد.

ارتباط آبله میمون با آبله

تظاهرات بالینی آبله میمون شبیه آبله ( smallpox ) است، یک عفونت ارتوپاکس ویروس مرتبط که ریشه کن شده است. آبله راحت‌تر منتقل می‌شد و اغلب کشنده بود زیرا حدود 30 درصد از بیماران جان خود را از دست دادند. آخرین مورد آبله به طور طبیعی در سال 1977 رخ داد و در سال 1980 اعلام شد که آبله در سراسر جهان پس از یک کمپین جهانی واکسیناسیون و مهار ریشه کن شده است. 40 سال یا بیشتر از زمانی که همه کشورها واکسیناسیون معمول آبله را با واکسن های مبتنی بر واکسینیا متوقف کرده اند می گذرد. از آنجایی که واکسیناسیون در غرب و مرکز آفریقا در برابر آبله میمون نیز محافظت می کند، جمعیت های واکسینه نشده نیز در حال حاضر بیشتر مستعد عفونت ویروس آبله میمون هستند.

در حالی که آبله دیگر به طور طبیعی رخ نمی دهد، بخش بهداشت جهانی در صورت بروز مجدد آن از طریق مکانیسم های طبیعی، تصادف آزمایشگاهی یا انتشار عمدی، هوشیار باقی می ماند. برای اطمینان از آمادگی جهانی در صورت ظهور مجدد آبله، واکسن های جدیدتر، عوامل تشخیصی و ضد ویروسی در حال توسعه هستند. اینها همچنین ممکن است اکنون برای پیشگیری و کنترل آبله میمون مفید باشند.